中华外科杂志 1998年第3期第36卷 泌尿外科手术
 
　　作者：张凤翔　康春生　王晓路　谷宝军　刘建华
 
　　单位：050000　石家庄，河北医科大学第二医院泌尿外科（张凤翔、康春生、王晓路、谷宝军），科研处（刘建华）
 
　　关键词：尿道上裂；尿失禁；外科手术
 
　　【摘要】　目的　对124例各型尿道上裂外科治疗进行分析。其中不伴尿失禁者27例，伴尿失禁者97例。不完全型27例，完全型21例，复杂型76例。　方法　抗尿失禁方法主要采用不作输尿管移植的Leadbetter手术。女性完全型尿道上裂采用尿道缩紧术4例。对不完全型男性外生殖器作阴茎伸直术；完全型和复杂型作阴茎伸长术。　结果　完全控制排尿者73例，外生殖器成形效果满意。　结论　男性不完全型应作阴茎伸直术，完全型应作抗尿失禁和阴茎伸长术；女性完全型应作抗尿失禁和外阴成形术。
 
　　Surgical treatment of epispadias Zhang Fengxiang, Kang Chunsheng,Wang Xiaolu,et al. Department of Urology, Second Affiliated Hospital, Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000.
 
　　【Abstract】　Objective　To analyse the surgical treatment of 124 cases of epispadias (incomplete 27 cases, complete 21 and complex 76).　Method　Leadbetter′s operation was used for antiincontinence. Urethrol tightening was used in 4 cases of complete female epispadias. Penile straightening was adopted for incomplete epispadias and penile lengthening for complete and complex male epispadias.　Result　In 97 cases of urinary incontinence, complete continence was achieved in 73.Conclusion　The orthotherapy effects of external genitals were satisfactory.
 
　　【Key words】　Epispadias　　Urinary incontinence　　Surgery, operative
 
　　尿道上裂的外科治疗要求达到恢复正常排尿功能和男性性功能仍是困难课题，修复技术尚存在较多分歧。我院1972～1995年共收治各型尿道上裂124例。现结合临床资料和实践中所遇到的问题，做进一步探讨。
 
　　临床资料
 
　　1．一般资料：本组124例中，男87例，女37例，男女之比为2.3∶1。年龄为1.5～14岁，平均年龄5.6岁。不伴膀胱外翻者48例；其中男41列，女7例，男女之比为5.9∶1。伴有膀胱外翻者76例；其中男46例，女30列，男女之比为1.5∶1。耻骨间距：不完全型0～1.8 cm；完全型1.7～6.5 cm；复杂型4.5～11.5 cm。男性不完全型尿道上裂合并包茎4例、双尿道畸形1例；男性复杂型中合并阴茎海绵体分离2例；女性完全型中合并膀胱粘膜脱出1例。
 
　　2．临床分型：本组分型方法为男女统一分型并临床分型与治疗相结合。根据：（1）尿道开口部位；（2）男性两侧阴茎海绵体（女性阴蒂）分离程度及其与尿道的关系；（3）有无尿失禁及其程度；（4）有无耻骨分离及宽度；（5）有无腹壁缺损，分为3型。本组病例有不完全型27例，均为男性；完全型21例中，男14例，女7例；复杂型76例中，男46例，女30例。
 
　　3．手术方法：较初曾应用单纯尿道裂修补手术，治疗轻度不完全型（阴茎头型）尿道上裂2例。术后虽然达到排尿正常，但仍有阴茎背屈，影响性功能而再次作阴茎伸直手术。另外，也曾应用Young氏方法治疗男性完全型尿道上裂2例和复杂型尿道上裂1例。术后阴茎头或阴茎发生90度左右的扭转。其中复杂型病例于术后18年，因婚后影响性生活而再次手术矫治，性功能恢复正常。为了克服前述缺点，根据本组分型采用相应术式治疗：男性不完全型尿道上裂采用阴茎伸直术［1］，不需作抗尿失禁手术；男性完全型和复杂型尿道上裂采用阴茎伸长术［2］，并作抗尿失禁手术。抗尿失禁技术主要采用不作输尿管口移植的Leadbetter手术。女性完全型尿道上裂优选尿道缩紧术［3］和外阴成形术同期完成。
 
　　阴茎伸直术注意要领：（1）必须彻底切除闭合部尿道背侧至耻骨联合间的纤维条索。（2）分离尿道与两侧阴茎海绵体之间时，要达到尿道能够复位到腹侧，两侧阴茎海绵体对称并拢，且能够缝合两层为度。（3）切断阴茎悬韧带,尽量把阴茎根部两侧海绵体并拢缝合。（4）缝合两侧阴茎海绵体时，选择无血管神经的白膜处缝合。
 
　　本组阴茎伸长术采用从耻骨支上部分游离阴茎海绵体脚，需注意：（1）从耻骨支上游离阴茎海绵体脚时，要保留后1／3不脱离耻骨支。（2）要紧贴耻骨面作锐性分离以防止损伤来自Alcock管的阴部神经血管束。（3）尿道延长方法较多，我们体会以尿道下裂式尿道成形为佳。
 
　　女性尿道缩紧术注意要领：（1）充分游离尿道前壁和两侧，操作要轻柔并达到膀胱颈部同时游离。（2）用金属尿道扩张器或气囊导尿管测试膀胱颈的位置。（3）缩紧缝合尿道和膀胱颈部以后，再测量尿道长度，计算较术前增加长度。（4）缝合尿道要松紧适度，达F10～12号支架管有箍管感。（5）缝合两侧球海绵体肌以加强尿道后壁。
 
　　4．治疗结果：经1～23年获得随访者119例。不伴尿失禁的尿道上裂27例中23例获得随访，阴茎伸直满意。已婚者3例男性性生活良好，均未育，其中1例证实有逆行射精。伴有尿失禁的尿道上裂97例中，获得随访者96例。控制排尿者73例，部分尿失禁12例，完全尿失禁8例，死亡3例。外阴形态满意者93例；男性有3例不满意。已婚者男性8例，性生活满意；有子女者3例。女性1例已妊娠。远期随访控制排尿有进一步改善者12例。
 
　　讨论
 
　　1．诊断：尿道上裂是显性畸形，容易明确诊断，但男性不完全型尿道上裂合并包茎者则容易漏诊。本组有1例男性曾于当地作包茎环切术时发现尿道上裂而后就诊者。尿道上裂的阴茎短而扁平，包茎者虽不能直接看到尿道裂口，但其两侧阴茎海绵体裂开，检查时很容易触到两侧阴茎海绵体之间的沟槽或缝隙。该病例确诊以后，应直接作尿道上裂矫治手术，包皮尚须利用，不应作包皮环切术。女性完全型尿道上裂伴有膀胱粘膜脱出者应与尿道粘膜脱垂、输尿管囊肿脱出鉴别。
 
　　2．临床分型：尿道上裂的临床分型多为男女各自分型，且分型意见也不一致［4］。由于尿道上裂病变是程度上的不同，无论如何分型也很难找到明确界线。本组临床分型是以治疗为目的。根据尿道上裂的临床表现和病变解剖特点，提出5点分型依据，分为男女均适用的三型，并提出各型尿道上裂的相应矫治术式。不完全型作阴茎伸直术，不作抗尿失禁手术；完全型作阴茎伸长术和抗尿失禁手术；复杂型作阴茎伸长术、抗尿失禁手术和膀胱外翻修复术。
 
　　3．外生殖器畸形矫治：女性外阴畸形矫治比较简单，而男性阴茎畸形矫治则要求达到恢复男性性功能。任何轻型男性尿道上裂均须手术矫治，且不应仅修复尿道裂口。不应以尿道裂口大小论轻重。必须注意尿道上裂近段尿道虽未裂开，但该段尿道向背侧移位至分离的两侧阴茎海绵体之间，且尿道背侧和耻骨联合有纤维条索连接。当阴茎勃起时该纤维条索牵拉阴茎部尿道如弦，致使两侧充血的阴茎海绵体呈弓形向腹侧外侧膨出；此一弦二弓造成阴茎呈蛙腹状弯曲而影响性功能。故不完全型男性尿道上裂的矫治，须要作阴茎伸直手术。缝合两侧阴茎海绵体时，要注意观察阴茎头的血运变化。尿道上裂处的尿道海绵体发育不良，致使分布于尿道海绵体的尿道球动脉和尿道动脉对阴茎头供血不佳。两侧阴茎海绵体分离和阴茎头裂开，既隔断两侧阴茎背动脉末端吻合弓的交叉供血，又分开两侧阴茎头海绵体内的自身血运交通。所以男性尿道上裂的阴茎头血运则只靠本侧阴茎背动脉供血。一旦阴茎背动脉被缝扎则很难避免造成该侧阴茎头血运障碍。我们曾遇1例尿道上裂术后初诊患者右侧阴茎头缺如，追问病史术前两侧阴茎头大小一致，考虑与此有关。
 
　　男性尿道上裂矫治中Young法是常用术式之一。该法为了预防因完全游离尿道粘膜引起尿道粘膜缺血坏死，而改良了Cantwell方法，采用从阴茎海绵体上游离右侧尿道粘膜，而保留左侧尿道粘膜仍在阴茎海绵体上。尿道成形后为了使尿道复位到腹侧，而向前向内转移右侧阴茎海绵体，再与对侧阴茎海绵体背侧缝合。这种不对称缝合致使两侧阴茎海绵体呈前后位，而造成阴茎头90度左右扭转。如果应用Young法矫治完全型或复杂型尿道上裂，则易造成阴茎扭转，常需再次手术矫正。
 
　　4．抗尿失禁：本组抗尿失禁方法，主要采用不作输尿管口移植的Leadbetter方法。Leadbetter原法为了增加后尿道的长度而向上移植输尿管开口，从而利用膀胱三角区作成形肌管长度为3.5～5.0 cm。Leadbetter较初曾受Lapides观念影响，也认为成形肌管长度与控制排尿有关。但经术后膀胱尿道造影和膀胱镜检查，他重新认识到控制排尿不取决于肌管的长度，而是膀胱三角区肌肉形成的新膀胱颈起括约作用［5］。本组没有按Leadbetter原法作输尿管移植术，也达到与Leadbetter手术相似的效果。除附合Leadbetter观点，还可能由于（1）根据年龄调整后尿道延长的长度和内径，5岁以下后尿道延长1.5～2.5 cm，内径相当于F6～8号；5岁以上2.5～3.0 cm，内径相当于F8～12号。（2）术中根据“箍管感”适当调整新建尿道肌管的松紧度。不作输尿管移植既简化了手术操作，又能够克服Leadbetter原法容易导致术后膀胱容量缩小的缺点。远期随访年龄增长后控制排尿有进一步改善，故判定排尿功能应在青春期以后。对控制排尿不满意者，不宜过早的行再次手术。
 
　　参考文献
 
　　1张凤翔，黑兰荪，蔡广增，等．男性尿道上裂的外科治疗（附31例报告）．中华外科杂志，1986，24：31-33.
　　2张凤翔，黑兰苏，蔡广增，等．阴茎伸长术在男性尿道上裂矫治中的应用（附11例报告）．中华泌尿外科杂志，1986,7：169-170.
　　3张凤翔，黑兰荪，蔡广增，等．女性完全型尿道上裂（附4例报告）.中华泌尿外科杂志，1982,3:226-228.
　　4吴阶平.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.738-739.
　　5Leadbetter GW.Surgical correction for　total urinary incontinence: 5 years after. J　Urol, 1967,97:869-871.